Doença de Kienböck: o que acontece quando o osso semilunar perde sua vascularização?

A doença de Kienböck é uma condição que compromete o osso semilunar, localizado na região central do punho. Caracterizada por alterações da vascularização e da estrutura óssea, pode provocar dor, perda de força, limitação dos movimentos e, em situações avançadas, degeneração articular. Entretanto, sua evolução não é igual em todos os pacientes, e a escolha do tratamento exige uma avaliação individualizada.

O que é a doença de Kienböck?

A doença de Kienböck é uma osteonecrose do semilunar, um dos oito ossos que constituem o carpo.

O termo osteonecrose descreve a morte de tecido ósseo associada ao comprometimento de seu suprimento sanguíneo. No semilunar, esse processo pode alterar a capacidade do osso de manter sua estrutura e resistir às cargas transmitidas através do punho.

Em determinadas circunstâncias, a alteração vascular é acompanhada de modificações na arquitetura trabecular, esclerose, fraturas subcondrais, fragmentação e colapso progressivo.

O semilunar ocupa uma posição central na fileira proximal dos ossos do carpo. Por isso, alterações em sua estrutura podem comprometer não apenas o próprio osso, mas também as relações mecânicas entre os demais ossos do punho.

Entretanto, existe uma distinção fundamental: o diagnóstico de osteonecrose do semilunar não significa, necessariamente, que ocorrerá colapso ósseo ou perda progressiva da função.

A história natural da doença apresenta variabilidade considerável. Alguns pacientes desenvolvem alterações estruturais importantes, enquanto outros mantêm função relativamente satisfatória, mesmo com anormalidades radiográficas.

Compreender essa diferença entre alterações anatômicas e repercussão clínica é essencial para evitar tanto o tratamento insuficiente quanto intervenções desnecessárias.

Qual é a função do osso semilunar?

O semilunar participa diretamente da transmissão de cargas entre o antebraço e a mão.

Localizado entre o rádio e os ossos da fileira distal do carpo, articula-se principalmente com o rádio proximalmente, com o capitato distalmente e com os ossos escafoide e piramidal lateralmente.

Sua posição e suas relações ligamentares contribuem para a estabilidade e para a mobilidade coordenada do punho.

Durante atividades como apoiar a mão, levantar objetos ou realizar movimentos de preensão, forças atravessam a articulação radiocárpica e são distribuídas pelas estruturas ósseas e ligamentares.

O semilunar está sujeito a cargas compressivas relevantes nesse processo.

Sua arquitetura interna, constituída por trabéculas ósseas, permite suportar essas forças e preservar a integridade das superfícies articulares.

Quando a estrutura trabecular é comprometida pela osteonecrose, podem ocorrer deformações e fraturas sob cargas que anteriormente seriam toleradas.

A perda de altura do semilunar também pode modificar o alinhamento dos ossos adjacentes, favorecendo alterações da cinemática do carpo.

Portanto, a doença de Kienböck não deve ser compreendida apenas como uma alteração isolada da vascularização de um osso. Trata-se de uma condição que pode comprometer progressivamente a biomecânica do punho.

Por que ocorre a doença de Kienböck?

A causa exata da doença permanece incompletamente esclarecida.

Ao longo do tempo, diferentes mecanismos foram propostos para explicar seu desenvolvimento, incluindo alterações vasculares, características anatômicas, sobrecarga mecânica e microtraumatismos repetitivos.

A interpretação mais adequada é a de uma condição multifatorial, na qual diferentes fatores podem contribuir em proporções variáveis.

Alterações da vascularização do semilunar

O suprimento sanguíneo do semilunar apresenta variações anatômicas.

A vascularização pode ocorrer por vasos que penetram nas faces palmar e dorsal do osso, com diferentes padrões de comunicação intraóssea.

Alguns semilunares apresentam uma rede vascular mais limitada, potencialmente oferecendo menor circulação colateral diante de uma interrupção vascular.

Essa característica pode representar um fator de suscetibilidade.

Entretanto, possuir determinado padrão vascular não significa que a doença necessariamente se desenvolverá.

A presença de uma variação anatômica deve ser interpretada como uma possível contribuição para o processo, e não como causa isolada comprovada.

Variância ulnar negativa

A variância ulnar corresponde à relação de comprimento entre a extremidade distal da ulna e a superfície articular distal do rádio.

Na chamada variância ulnar negativa, a extremidade distal da ulna encontra-se relativamente mais proximal em relação ao rádio.

Historicamente, essa característica foi associada à doença de Kienböck.

A hipótese biomecânica é que determinadas relações entre rádio, ulna e complexo da fibrocartilagem triangular possam modificar a distribuição de cargas, aumentando a solicitação mecânica sobre o semilunar.

Essa associação contribuiu para o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos destinados a alterar a distribuição de forças no punho, especialmente a osteotomia de encurtamento do rádio.

Contudo, a variância ulnar negativa não é condição necessária nem suficiente para o desenvolvimento da doença.

Pacientes com variância neutra ou positiva também podem apresentar osteonecrose do semilunar.

Da mesma forma, muitas pessoas com variância ulnar negativa nunca desenvolverão a doença.

A variância ulnar é, portanto, um elemento da avaliação biomecânica e do planejamento terapêutico, não um diagnóstico ou uma explicação causal definitiva.

Sobrecarga mecânica e microtraumatismos

Outra hipótese envolve a participação de cargas repetitivas sobre o semilunar.

A aplicação contínua de forças compressivas pode contribuir para alterações na estrutura óssea, especialmente quando associada a comprometimento da vascularização ou da capacidade de reparação.

Fraturas por insuficiência e alterações subcondrais podem participar desse processo.

Entretanto, não está estabelecido que a atividade manual intensa, isoladamente, seja capaz de provocar a doença.

Também não se deve presumir que todo paciente com Kienböck tenha sofrido um traumatismo causador.

Em muitos casos, a doença é identificada sem um evento traumático específico.

Quais são os sintomas?

A manifestação clínica mais frequente é a dor no punho, geralmente localizada na região dorsal e central.

O início pode ser gradual, sem que o paciente consiga identificar exatamente quando os sintomas começaram.

A dor pode aumentar durante atividades que exigem força de preensão, apoio sobre a mão ou movimentação repetitiva do punho.

Outras manifestações incluem:

• Redução da força de preensão.
• Diminuição da mobilidade do punho.
• Edema ou aumento de volume dorsal.
• Dor à palpação da região correspondente ao semilunar.
• Dificuldade para realizar atividades profissionais, esportivas ou cotidianas.

Em alguns pacientes, os sintomas surgem ou se intensificam após um traumatismo relativamente leve.

Isso não significa necessariamente que o trauma tenha provocado a doença. Ele pode simplesmente ter levado à investigação de uma alteração previamente existente.

A intensidade da dor indica a gravidade da doença?

Não necessariamente.

Uma das características mais importantes da doença de Kienböck é a possibilidade de discordância entre a gravidade das alterações radiográficas e os sintomas apresentados.

Alguns pacientes apresentam comprometimento estrutural importante com dor relativamente discreta.

Outros podem apresentar sintomas significativos em estágios menos avançados.

Essa diferença impede que a decisão terapêutica seja fundamentada exclusivamente na aparência radiográfica.

A intensidade da dor, a capacidade funcional, a atividade profissional e as necessidades individuais precisam ser consideradas juntamente com o estágio anatômico da doença.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico depende da associação entre história clínica, exame físico e avaliação por imagem.

Durante a consulta, investigam-se a localização e a duração da dor, a existência de traumatismos anteriores, as atividades realizadas e as limitações funcionais.

O exame físico avalia a mobilidade, a força de preensão, a sensibilidade à palpação e a presença de alterações no alinhamento ou na estabilidade do carpo.

Entretanto, os achados clínicos não são exclusivos da doença de Kienböck.

Outras condições, incluindo fraturas do semilunar, lesões ligamentares e diferentes causas de dor dorsal do punho, podem apresentar manifestações semelhantes.

Por isso, os exames de imagem são fundamentais.

Radiografias

As radiografias constituem uma etapa inicial importante.

Nas fases precoces, podem apresentar aspecto normal.

Com a evolução da doença, podem surgir alterações como aumento da densidade do semilunar, modificações de sua forma, fragmentação e redução de altura.

Em estágios mais avançados, podem ser identificados colapso do carpo, alterações no alinhamento do escafoide e sinais de degeneração articular.

As radiografias também permitem avaliar a variância ulnar e outras características anatômicas relevantes.

Entretanto, a ausência de alterações radiográficas não exclui doença inicial.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é particularmente importante na investigação das fases precoces.

Ela permite identificar alterações do sinal da medula óssea antes que ocorram modificações estruturais evidentes nas radiografias.

Pode auxiliar na avaliação da extensão do comprometimento e fornecer informações relacionadas à viabilidade do semilunar, especialmente quando são utilizados protocolos apropriados.

Entretanto, uma alteração de sinal na ressonância não deve ser interpretada isoladamente como confirmação de osteonecrose irreversível.

Edema ósseo e outras condições podem produzir achados parcialmente semelhantes.

A interpretação deve considerar o conjunto dos exames e a apresentação clínica.

Tomografia computadorizada

A tomografia é especialmente útil para avaliar a integridade estrutural do semilunar.

Pode demonstrar fraturas subcondrais, fragmentação, áreas de colapso e alterações corticais que não são suficientemente caracterizadas pelas radiografias.

Essas informações possuem relevância direta para o planejamento terapêutico.

Um semilunar com alteração de sinal na ressonância, mas estrutura óssea preservada, representa um problema diferente daquele com fratura subcondral, fragmentação e perda de suporte mecânico.

A avaliação da vascularização e a avaliação da integridade estrutural são complementares, mas não equivalentes.

Artroscopia do punho

A artroscopia permite observar diretamente as superfícies articulares e avaliar a integridade da cartilagem e do suporte subcondral.

Essa informação pode modificar a escolha da operação, especialmente em pacientes nos quais se considera um procedimento de preservação articular.

Entretanto, a artroscopia não é necessária para estabelecer o diagnóstico em todos os pacientes.

Sua utilização deve responder a uma necessidade específica de avaliação ou tratamento.

Como a doença de Kienböck é classificada?

A classificação de Lichtman é uma das mais utilizadas para descrever o comprometimento estrutural do semilunar e as alterações associadas do carpo.

Ela se baseia principalmente nos achados radiográficos.

Estágio I

As radiografias podem permanecer normais.

A ressonância magnética pode demonstrar alterações da medula óssea compatíveis com o processo patológico.

Não existe colapso estrutural demonstrável do semilunar.

Estágio II

O semilunar apresenta esclerose radiográfica, mas mantém sua forma e altura, sem colapso significativo.

A estrutura óssea já apresenta alterações, embora a arquitetura global ainda esteja preservada.

Estágio III

Existe colapso do semilunar.

Na divisão clássica, o estágio IIIA apresenta colapso do semilunar sem perda importante da altura ou do alinhamento global do carpo.

No estágio IIIB, o comprometimento do semilunar está associado a alterações do alinhamento carpiano, incluindo rotação fixa do escafoide e perda de altura do carpo.

A literatura também descreve o estágio IIIC, caracterizado por fratura coronal do semilunar, incorporado em modificações posteriores da classificação.

Estágio IV

Existe degeneração articular associada às alterações do semilunar, envolvendo articulações radiocárpicas e/ou mediocárpicas.

Nessa fase, o problema pode deixar de estar restrito ao semilunar e passar a envolver superfícies articulares adjacentes.

A classificação de Lichtman é suficiente para escolher o tratamento?

Não.

Embora seja importante para descrever a evolução estrutural da doença, a classificação radiográfica não informa isoladamente todas as características necessárias para a decisão terapêutica.

Dois pacientes classificados no mesmo estágio podem apresentar diferenças importantes quanto à integridade da cartilagem, ao padrão de fratura, à vascularização residual, à dor e à demanda funcional.

Por isso, classificações e algoritmos complementares passaram a incorporar informações sobre viabilidade óssea e comprometimento articular.

A classificação artroscópica de Bain e Begg, por exemplo, considera o número de superfícies articulares funcionalmente comprometidas.

Essa abordagem procura determinar quais articulações ainda podem ser preservadas e quais já apresentam alterações incompatíveis com determinados procedimentos reconstrutivos.

O princípio fundamental é que a escolha do tratamento não deve depender apenas do estágio radiográfico, mas da anatomia funcional que permanece preservada.

A doença de Kienböck sempre piora com o tempo?

A evolução natural da doença continua sendo objeto de investigação.

O modelo clássico descreve progressão desde alterações vasculares iniciais até esclerose, fragmentação, colapso e degeneração articular.

Entretanto, essa sequência não ocorre necessariamente da mesma maneira em todos os pacientes.

Estudos de acompanhamento demonstraram que alguns indivíduos apresentam progressão radiográfica sem deterioração clínica proporcional.

Isso significa que a estrutura do punho pode apresentar alterações progressivas enquanto a dor permanece relativamente controlada e a função continua aceitável.

Outros pacientes, por sua vez, desenvolvem sintomas persistentes e limitações significativas.

Portanto, não é adequado afirmar que todo diagnóstico de Kienböck inevitavelmente resultará em artrose incapacitante.

Também seria incorreto afirmar que a ausência de dor significa ausência de progressão estrutural.

Acompanhamento clínico e radiográfico devem ser interpretados em conjunto.

Como é escolhido o tratamento?

O tratamento depende de fatores como estágio da doença, integridade estrutural do semilunar, condição das superfícies articulares, sintomas, idade, demanda funcional e expectativas do paciente.

De maneira geral, as opções podem ser organizadas conforme seus objetivos:

• Controlar sintomas e proteger o punho.
• Modificar a distribuição de cargas.
• Favorecer a recuperação biológica do semilunar.
• Preservar ou reconstruir articulações ainda funcionais.
• Tratar alterações degenerativas avançadas.

Entretanto, nenhuma dessas estratégias é universalmente superior para todos os pacientes.

Tratamento conservador

O tratamento não operatório pode incluir imobilização temporária, modificação de atividades e medidas para controle da dor.

A imobilização busca reduzir a solicitação mecânica e permitir o controle dos sintomas, especialmente nas fases iniciais.

A duração e as condições de utilização dependem da apresentação clínica e dos achados estruturais.

É importante compreender que o tratamento conservador não corrige diretamente uma variância ulnar negativa nem restaura automaticamente a vascularização do semilunar.

Também não garante prevenção do colapso.

Por outro lado, não deve ser considerado inútil apenas porque não modifica imediatamente a aparência radiográfica.

Em pacientes selecionados, o controle dos sintomas e a preservação funcional podem justificar acompanhamento sem intervenção cirúrgica.

A decisão exige considerar os riscos do tratamento, as limitações atuais e a possibilidade de progressão.

Osteotomias para modificação das cargas

As osteotomias procuram modificar a distribuição de forças transmitidas ao semilunar.

Uma das técnicas mais tradicionais é a osteotomia de encurtamento do rádio.

Osteotomia de encurtamento do rádio

O procedimento consiste na retirada de um segmento ósseo do rádio, seguida de fixação para permitir a consolidação na nova posição.

Seu fundamento biomecânico é modificar a relação entre rádio e ulna e reduzir a solicitação sobre o semilunar.

Tradicionalmente, apresenta aplicação especial em pacientes com variância ulnar negativa e doença em estágios selecionados.

Entretanto, o procedimento não consiste em uma revascularização direta do semilunar.

Seu efeito pretendido é principalmente mecânico, criando condições potencialmente mais favoráveis para a manutenção ou recuperação da estrutura óssea.

O resultado depende do estágio da doença, da integridade articular e de outros fatores individuais.

Também devem ser considerados riscos inerentes às osteotomias, como problemas de consolidação, desconforto relacionado ao material de síntese e alterações da mecânica da articulação radioulnar distal.

Outras osteotomias

Em pacientes com variância ulnar neutra ou positiva, outras estratégias de modificação de cargas foram descritas.

Entre elas encontram-se osteotomias do rádio que modificam sua inclinação e procedimentos de encurtamento do capitato.

Essas operações apresentam fundamentos biomecânicos e indicações específicas.

Não devem ser consideradas simplesmente substitutas equivalentes do encurtamento radial.

A escolha depende das características anatômicas e do objetivo mecânico pretendido.

Revascularização do semilunar

Outra estratégia busca favorecer a recuperação do tecido ósseo comprometido.

Os enxertos ósseos vascularizados transportam tecido ósseo associado a seu suprimento sanguíneo.

Diferentemente de um enxerto ósseo convencional, o enxerto vascularizado procura oferecer uma fonte de vascularização à região tratada.

Foram descritas técnicas utilizando enxertos provenientes do rádio distal, entre outras possibilidades reconstrutivas.

Entretanto, o sucesso clínico depende de fatores que vão além da presença de vascularização.

Um osso que mantém sua arquitetura e suas superfícies articulares representa situação diferente de outro com colapso significativo e fraturas extensas.

Restabelecer vascularização não significa necessariamente recuperar uma arquitetura óssea que já foi destruída.

Por isso, a avaliação estrutural é essencial antes da indicação.

Os estudos publicados descrevem resultados favoráveis em diferentes séries, mas a evidência comparativa ainda apresenta limitações.

Não é possível afirmar que o enxerto vascularizado seja superior a todas as demais alternativas em qualquer estágio da doença.

Qual é o papel da artroscopia?

A artroscopia pode desempenhar funções diagnósticas e terapêuticas.

Do ponto de vista diagnóstico, permite avaliar a integridade da cartilagem e identificar superfícies que perderam sua funcionalidade.

Essa avaliação é especialmente relevante porque as alterações da superfície articular podem ser mais extensas do que as radiografias sugerem.

Do ponto de vista terapêutico, procedimentos artroscópicos descritos incluem sinovectomia, desbridamento, técnicas de descompressão e auxílio em determinados procedimentos reconstrutivos.

Entretanto, a existência de uma abordagem artroscópica não significa que ela seja indicada para todos os estágios.

A artroscopia também não deve ser considerada capaz de reverter, isoladamente, qualquer grau de osteonecrose.

Seu valor depende da questão anatômica e terapêutica que se pretende abordar.

O que acontece quando o semilunar já está colapsado?

Quando existe colapso estrutural, a escolha terapêutica torna-se mais complexa.

É necessário avaliar se o semilunar ainda pode ser preservado, se há superfícies articulares funcionais e se o alinhamento do carpo permanece adequado.

Em determinadas situações, procedimentos destinados a modificar cargas ou favorecer a recuperação biológica ainda podem ser considerados.

Em outras, o comprometimento estrutural torna necessária uma cirurgia que modifique a arquitetura do carpo.

Entre as técnicas descritas encontram-se artrodeses parciais, carpectomia da fileira proximal e outras reconstruções.

A seleção depende principalmente das superfícies articulares que permanecem preservadas.

Artrodeses parciais

As artrodeses parciais procuram estabilizar determinados ossos do carpo e modificar a transmissão de cargas.

Seu objetivo é oferecer estabilidade e controle da dor, preservando parte da mobilidade do punho.

Entretanto, a fusão de determinados ossos altera permanentemente a biomecânica.

A indicação depende da localização do comprometimento, da condição das articulações remanescentes e do movimento que se pretende preservar.

Carpectomia da fileira proximal

A carpectomia da fileira proximal consiste na retirada do escafoide, semilunar e piramidal.

Após a remoção desses ossos, o capitato passa a articular-se com a superfície do rádio distal.

Para que essa nova articulação funcione adequadamente, a condição da cabeça do capitato e da fossa semilunar do rádio é particularmente importante.

Comprometimento significativo dessas superfícies pode limitar a indicação do procedimento.

A carpectomia pode proporcionar alívio da dor e preservar mobilidade funcional em pacientes adequadamente selecionados.

Entretanto, modifica definitivamente a anatomia do carpo e não restaura a biomecânica original.

E quando existe artrose avançada?

Nos casos de comprometimento articular extenso, procedimentos de preservação podem deixar de ser adequados.

Nessas situações, as alternativas podem incluir cirurgias de salvamento.

A artrodese total do punho oferece uma possibilidade de controle da dor e estabilidade, porém elimina os movimentos de flexão e extensão radiocárpica.

A decisão representa uma troca funcional importante.

Por isso, fatores como atividade profissional, necessidades pessoais, demanda de força e expectativas precisam ser discutidos cuidadosamente.

A presença de artrose radiográfica avançada, isoladamente, não deve ser interpretada como indicação automática de artrodese total.

O grau de sintomas e a condição funcional permanecem relevantes.

Existe uma cirurgia melhor para Kienböck?

Essa é uma das perguntas mais importantes e, ao mesmo tempo, uma das mais difíceis de responder.

Numerosos procedimentos foram descritos para a doença de Kienböck.

Diversos estudos relatam melhora da dor, da força ou da função após diferentes intervenções.

Entretanto, a maior parte da literatura apresenta limitações metodológicas, incluindo amostras pequenas, estudos retrospectivos, diferenças entre estágios e ausência de grupos comparativos adequados.

Consequentemente, não existe demonstração robusta de superioridade universal de uma técnica para todos os pacientes.

A escolha de um procedimento deve ser orientada pelo problema anatômico específico que precisa ser tratado.

Em um paciente com semilunar estruturalmente preservado, pode fazer sentido considerar estratégias biológicas ou de modificação de cargas.

Em outro, com fratura subcondral e colapso, o problema principal pode ser a perda de suporte mecânico.

Quando existe destruição das superfícies articulares, a preservação de um osso sem capacidade funcional pode não oferecer benefício.

O objetivo da cirurgia não é necessariamente preservar o semilunar a qualquer custo, mas preservar a melhor função possível do punho.

É possível recuperar completamente o punho?

O prognóstico varia conforme o estágio anatômico, o comprometimento articular e as condições individuais.

Em alguns pacientes, o tratamento proporciona alívio importante da dor e retorno satisfatório às atividades.

Entretanto, a recuperação clínica não significa necessariamente normalização das imagens.

Da mesma forma, evidências radiográficas de revascularização não garantem recuperação completa da força ou da mobilidade.

Cirurgias reconstrutivas também podem apresentar limitações funcionais permanentes, mesmo quando atingem seu objetivo principal.

Por isso, os resultados devem ser avaliados considerando múltiplas dimensões: dor, mobilidade, força, capacidade para atividades cotidianas e satisfação do paciente.

Quando procurar avaliação especializada?

Dor persistente na região central ou dorsal do punho, principalmente quando acompanhada de redução de força, edema ou limitação dos movimentos, merece investigação.

O diagnóstico diferencial inclui diversas condições, e nem toda dor dorsal corresponde à doença de Kienböck.

Quando existe suspeita clínica, a avaliação especializada permite selecionar os exames necessários e determinar se há comprometimento estrutural do semilunar.

O diagnóstico precoce pode ampliar as possibilidades de tratamento, mas não significa automaticamente que uma intervenção cirúrgica seja necessária.

A decisão deve considerar tanto os achados anatômicos quanto sua repercussão sobre a vida do paciente.

Conclusão

A doença de Kienböck é uma condição complexa, caracterizada pelo comprometimento do osso semilunar e por possíveis alterações progressivas da estrutura e da biomecânica do punho.

Sua origem é multifatorial e ainda não completamente esclarecida.

Embora a doença possa evoluir com colapso ósseo e degeneração articular, existe variabilidade importante entre os pacientes.

A classificação radiográfica constitui uma ferramenta fundamental, mas não deve ser utilizada isoladamente para determinar o tratamento.

A integridade do semilunar, sua vascularização, a condição das superfícies articulares, o alinhamento do carpo e a repercussão funcional precisam ser avaliados em conjunto.

As alternativas terapêuticas incluem tratamento conservador, osteotomias de modificação de carga, procedimentos de revascularização e diferentes técnicas reconstrutivas ou de salvamento.

Entretanto, não existe uma única operação que represente a melhor escolha para todos os estágios e pacientes.

O princípio fundamental é tratar o paciente e a condição funcional do seu punho, e não apenas a aparência do semilunar nos exames de imagem.

Uma decisão adequada procura preservar as estruturas ainda funcionais, controlar a dor e proporcionar o melhor equilíbrio possível entre estabilidade, mobilidade e força.

Referências principais

1. Bishop AT, Palmer AK. Lunate Fractures and Kienböck Disease. In: The Wrist: Diagnosis and Operative Treatment. Capítulo 20.
2. Green's Operative Hand Surgery. Capítulo 16: Fractures of the Carpal Bones. Autor do capítulo: Steve K. Lee. 7ª edição. Elsevier; 2017.
3. McGuire DT, Bain GI. Arthroscopic Assessment and Management of Kienböck's Disease. Capítulo 20. In: Geissler WB, editor. Wrist and Elbow Arthroscopy: A Practical Surgical Guide to Techniques. Springer; 2015. DOI: 10.1007/978-1-4614-1596-1_20.

Leitura complementar: Treatment Options for Coronal Plane Fractures of the Lunate in Kienböck Disease; Comparison of Long-term Outcomes between Nonoperative Treatment and Vascularized Bone Graft for Kienböck Disease.